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1、社保卡刷卡機可以刷嗎刷不了

社保卡刷卡機可以刷嗎刷不了

記者今天從省醫保局獲悉，自去年下半年開展打擊欺詐騙保專項行動以來，江蘇先后開展打擊欺詐騙保專項行動、專項行動回頭看和專項治理工作，始終把查處騙保案件作為首要的工作，嚴打定點醫療機構、定點零售藥店等違法違規行為。近一年來，采用醫保智能監控系統篩查、現場核查、突擊檢查、交叉檢查等方式，檢查了38457家次兩定機構，發現問題，及時核查，嚴肅處理，期間共暫停醫保服務987家，解除醫保服務的49家，實施行政處罰的258家，移送司法機關處理的28家，追回醫保基金9800多萬元，形成了打擊欺詐騙保的高壓態勢。今天，省醫保局公布了一批典型案例。

一、關于定點醫療機構欺詐騙保的典型案例

案例1：定點醫療機構虛構醫藥服務等騙取醫保基金案

經查，2018年9月-10月期間，沭陽縣建陵醫院通過虛記醫療費用，重復收取醫療服務項目費用，違反藥品目錄管理有關政策規定，無指征使用藥品等方式違法違規獲取醫療保險基金18.49萬元。

醫保部門依據《沭陽縣醫療保險定點醫院服務協議》第五十三條第二款，第五十五條第五款，第五十七條第一款規定，以偽造醫療文書、財務票據或憑證，虛構醫療服務、虛記費用，故意騙取醫保基金的。做出如下處理：（1）涉及重復收費，不合理用藥、超范圍用藥的醫保費用17.06萬元不予支付；（2）暫停外科醫保服務3個月；（3）追回醫保基金1.43萬元，涉嫌欺詐騙取醫保基金線索移交公安機關進一步偵辦。

案例2：定點醫療機構偽造住院病歷騙取醫保基金案

經查，2018年1月至12月期間，靖江華山醫院盜取參保人信息偽造住院實施欺詐騙保行為，騙取醫保基金5.45萬元，醫保部門依據《靖江市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第六十七條、第四十條規定，（1）解除住院醫保服務協議；（2）追回醫保基金5.45萬元，并處違約金27.29萬元。

2019年4月，再次接到舉報線索，泰州市醫保局組織力量對靖江華山醫院進行檢查，發現靖江華山醫院還存在多收取護理費、不合理用藥、不合理診療、不合理收費、不合理入院等違規行為，違規金額達18.63萬元，醫保部門依據《靖江市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》有關管理規定，（1）追回醫保基金18.63萬元；（2）解除與該院簽訂的醫保服務協議；（3）將相關問題線索移交公安機關進一步偵辦。

案例3：定點醫療機構掛床住院騙取醫保基金案

經查，連云港市灌云縣灌云同仁醫院存在分解住院、掛床住院、診療項目違規等違反協議管理行為。其中2019年1月期間，分解住院涉及醫保基金13.55萬元、診療項目違規金額0.96萬元；2019年1-2月發生掛床住院違規費用1.05萬元。

醫保部門依據《灌云縣醫療生育醫療定點醫療機構醫療服務協議》第六十九條、第七十一條規定，（1）拒付醫保基金15.56萬元；（2）暫停醫院醫保結算三個月；（3）降低該院2019年醫保費用總額控制標準60萬元的處罰。

案例4：定點醫療機構串換醫用耗材等騙取醫保基金案

經查，南京市泰康仙林鼓樓醫院于2018年5月至2019年4月期間，采購使用常州百瑞簡易噴霧器，并將該耗材對照原德國百瑞氧氣霧化面罩的醫保目錄碼，納入醫保目錄范圍，存在套換醫保編碼的違規行為，套取醫保基金6.04萬元。醫保部門依據《南京市社會保險定點醫療機構服務協議書》第九十四條規定，追回醫保基金6.04萬元，并處違約金30.22萬元。

同時，依據《南京市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，南京市醫保局獎勵舉報人查實金額4%的獎勵，即2417.34元。

二、關于定點零售藥店欺詐騙保的典型案例

案例5：定點零售藥店違規提供刷卡記賬服務騙取醫保基金案

經查，常州市愛心大藥房有限公司夏雷店在名稱和營業場所已變更的情況下，于2017年12月至2018年6月期間，違規將醫保刷卡機給原址上正常經營的非醫保定點藥店常州曉輝大藥房有限公司使用，違規刷卡共涉及醫保個人賬戶金額4.91萬元。

醫保部門依據《常州市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》（2017版）第三十五條、第三十六條第三項第一款規定。（1）拒付醫保基金4.91萬元，并處違約金1.5萬元；（2）解除醫保服務協議，自處理之日起兩年內不接受該醫保定點藥店及其法人、該醫保定點藥店負責人的其他醫藥機構提出的醫保定點資格申請。

案例6：定點零售藥店為參保人員套取現金、結算化妝品騙取醫保基金案

經查，蘇州市溢元閣藥店有限公司在2018年7至8月期間，采用空劃卡、劃卡后現金退付等手段，將非醫保定點單位吳江市松陵鎮美加壹化妝品店零售日用品費用在其藥店醫保劃卡結付，套取醫療保險基金3091元。

吳江區人社局勞動監察大隊和社會保險基金管理中心依據《社會保險法》第六十四條和八十七條，《蘇州市社會基本醫療保險定點醫藥機構檢查考核辦法》第十二條、《蘇州市吳江區社會醫療保險定點零售藥店服務協議》第四十一條等規定，追回醫保基金3091元，并處騙取金額3倍罰款的行政處罰；解除定點服務協議。

案例7：定點零售藥店為參保人員以藥易物、結算生活用品等騙取醫保基金案

經查，2019年1月，南通市康順大藥房有限公司唐閘店存在以藥易物、以藥易藥的違規行為，其中以藥易物涉及金額136元，以藥易藥涉及金額332.3元。

醫保部門依據《南通市醫療保險基金及醫療服務行為管理暫行辦法》第十六條第四款，《南通市醫療保險基金及醫療服務違規行為處理細則》第九條、《南通市醫療保險定點零售藥店誠信服務信用等級管理辦法》第十四條及《南通市醫療（生育）保險定點零售藥店服務協議》第三十三條、三十五條有關規定做出如下處理：（1）解除服務協議；（2）追回以藥易物的醫保基金136元，并處違約金20000元；（3）追回以藥易藥的醫保基金332.3元，并處違約金1000元。

三、關于參保人員欺詐騙保的典型案例

案例8：參保人員以虛假發票騙取醫保基金案

經查，2018年4月，揚州市寶應縣城鎮職工醫療保險參保人員萬某某持北京某三甲醫院虛假住院發票，發票金額61705.26元，騙取醫保基金46097.54元。2019年4月2日，萬某某主動到縣醫保中心，承認住院發票為假發票，并于當日上午主動退還醫保基金46898元（含800元利息）。醫保部門依據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條規定，2019年4月移交公安機關偵辦。

案例9：持他人醫療保障憑證冒名就醫騙取醫保基金案

經查，孫某為血透病人，2017年7月11日至2018年10月7日期間醫保費用就高達31.24萬元，但事實上孫某因盜竊罪被東臺市人民法院判處有期徒刑1年7個月，并于2017年7月12日入獄服刑，南京監獄出具了罪犯孫某的服刑情況證明，同時告知該罪犯服刑期間醫療費用均由監獄負擔，家屬只提供少數西藥左卡尼汀、促紅素等藥品。醫保部門深入調查發現，孫某服刑信息未能及時掌握，導致入獄后醫保卡沒有及時凍結，孫某家人持孫斌醫療保障卡定點醫院冒名就醫刷卡發生醫療費用31.24萬元。因涉嫌套取醫保基金金額巨大，醫保部門于2018年10月16日將該案件移交公安機關進一步偵辦。

案例10：回收他人醫保卡套取藥品，倒賣非法牟利案

經查，劉某某長期在鎮江勾結醫保卡持有者，回收利用醫保卡開來的藥品倒賣牟利，醫保部門在證據收集后移交公安部門立案偵查。

2017年9月，鎮江市公安查獲劉某某收購來尚未銷售的各類藥品30余箱，藥品種類150余種，總計價值30余萬元。經公安機關取證確認，劉某某及其子劉某在2016年至2017年9月間，回收他人醫保卡開取的藥品進行倒賣金額達120余萬元。

2018年12月25日鎮江市中級人民法院二審判決：劉某某犯詐騙罪、犯非法經營罪，合計執行有期徒刑九年六個月，并處罰金十四萬元；劉某犯非法經營罪，判處有期徒刑五年三個月，并處罰金五萬元。同案犯，陳某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金四萬元；吳某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，緩刑一年，并處罰金五千元。

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